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脳血管障害(のうけっかんしょうがい, Cerebral Vascular Disorder: CVD)、脳血管疾患 (Cerebrovasucular Disease: CVD) は、脳梗塞と脳出血、クモ膜下出血に代表される脳の病気の総称である。他に、もやもや病、慢性硬膜下血腫等も脳血管障害に分類される。

また、脳血管障害のうち急激に発症したものは、脳血管発作 (Cerebrovascular attack: CVA) または脳卒中 (Stroke, Apoplexy) と呼ばれる。俗に言う、「当たった」という状態である「中」を「あたる」とも読む。例:「中風」=「風にあたる」。。俗にヨイヨイとも。

個々の疾患については、各々を参照のこと。

◆ 発症機序

脳血管疾患に共通するのは、脳を栄養する頭蓋内の血管(血流)に異常が発生し、出血による炎症・圧排または虚血による脳組織の障害により発症することである。

◇ 危険因子

虚血性疾患においては動脈硬化が最大の危険因子であり、動脈硬化の原因としては、高血圧症、高脂血症、糖尿病、喫煙が挙げられる。出血については各病態で異なり、脳内出血では高血圧が、クモ膜下出血では脳動脈瘤 (aneurysm) ・脳動静脈奇形 (AVM) が大きな要因となる。日本では、食文化の欧米化とともに罹患率が上昇しており、予防、再発防止、リハビリテーションとも大きな課題となっている。

高血圧については、脳卒中の発症を予測するうえで、脈圧・拡張期血圧 (Diastolic Blood Pressure: DBP) などと比べ、収縮期血圧(Systolic Blood Pressure: SBP)が性や人種に関係なく、最も重要な因子であるとする論文が American Journal of Hypertension の2007年3月号に掲載された。

◇ 外傷に起因する脳血管障害

; 急性硬膜外血腫(AEDH)

: 予後良好な出血である。CT上は凸レンズ型の高吸収域として写る。出血源は硬膜(中硬膜動脈、静脈洞)または骨(椎間静脈)である。したがってAEDHは基本的に頭蓋骨骨折の合併症であり、骨折側にみられる。側頭骨骨折で中硬脈動脈損傷、後頭骨骨折で横静脈洞損傷という例は非常に多い。開頭術で血腫除去ができる。

; 急性硬膜下血腫(ASDH)

: 予後不良な出血である。CT上は三日月状の高吸収域として写る。外傷では反対側にできることが多い。クモ膜の損傷によって発生するといわれている。クモ膜はそう簡単には損傷する膜ではないので強い外傷の時に発生する。治療は開頭術である。脳挫傷では脳内出血、軟膜損傷ではクモ膜下出血、クモ膜損傷では硬膜下血腫が発生すると考えておけばよい。

; 慢性硬膜下血腫

: ASDHとは異なり予後良好である。CT上は三日月状の等吸収域として写る。治療は穿頭による血腫除去である。

◆ 初期治療の違い

脳卒中を起こす場合、大抵は高血圧を伴っている。その治療方針は各疾患ごとに異なるので診断をせずに血圧を初めとしてうかつな治療をすることはできない。

; 脳梗塞

: 急性期の降圧は原則、禁忌である。脳血管障害でCTにて出血が認められなければ脳梗塞の可能性が高い。発症から3時間以内であれば血栓溶解療法で症状が改善しえるので適応の評価を行わなければならない。病歴からアテローム血栓性などの病型診断も行い、MRIまたはMRAにて発症時期も特定していく。血栓溶解療法は適応基準、慎重投与などが定められているため、かならず専門家にコンサルトしてから血栓溶解療法は行うべきである。この際、適応から外れる行為として観血的な処置があるためにNGチューブやフォーレ―カテーテルの挿入は控えておいた方がよい。

; 脳出血(脳溢血)

: 急性期は極端な高血圧を除き、降圧しない。慢性期は再発予防のために降圧する。救急室で行うべきこととしては、出血部位の同定を含めた診断とヘルニアや水頭症といった合併症の評価である。緊急手術の適応となる脳出血には被殼出血、小脳出血、皮質下出血、視床出血があげられる。被殼出血、小脳出血、皮質下出血では血腫除去術、視床出血では脳室ドレナージが標準的な術式である。手術適応は施設によっても異なるが、被殼出血の場合は血腫量が31ml以上の時や意識障害があるとき、脳の圧迫所見が強い時は緊急手術となる。小脳出血では血腫径が3cm以上のとき、意識障害(特にJCS?-100以上)があるとき緊急手術となる。皮質下出血の場合は血腫量が30ml以上の時、意識障害が昏迷以上であるとき、正中偏位が1cm以上あるとき、中脳周囲槽の変形があるとき緊急手術となる。視床出血では脳室穿破や水頭症が認められるとき緊急手術となる。

; クモ膜下出血

: 積極的に血圧をコントロールする。これは再出血の予防のためである。

◆ 救急室における神経診断学

神経診断は神経診断学に基づき、病因診断、解剖学的診断、臨床診断と3stepで行うのが通常である。解剖学的診断を行うための診察項目は非常に多い。救急室ではこのような対応は不可能なことが多く、頻度としても救急室に来院する神経病が疑われる患者の多くは脳血管障害であるため、より簡便なスクリーニング法が発達してきた。スクリーニング診察はあくまでも神経病の存在診断のために行うものであり、体系だった神経診断学に基づく診断に比べ、局所診断、病因診断の情報は少ないものの、短時間で行えることから救急室では好まれる。スクリーニング診察の項目としては、意識、脳神経、運動神経、感覚神経、歩行、姿勢、髄膜刺激症状、自律神経、協調運動、深部腱反射(特に病的反射)などを一通り行う場合が多い。

スクリーニングの項目だけでも脳血管障害のかなりの情報を得ることができる。殆どの脳血管障害が片麻痺を主訴とするため、これを想定する。まず顔面に麻痺が存在しない頸部以下の片麻痺であれば脊髄レベルの血管障害と考えることができる。片麻痺と対側に顔面麻痺がある場合、すなわち交代性麻痺であれば脳幹障害である。脳幹障害は気管内挿管の必要が高くなる。咽頭反射の消失など球麻痺症状、交代性麻痺はいずれも気管内挿管を積極的に考える状態である。

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