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脳動脈瘤(のうどうみゃくりゅう、英cerebral aneurysm)とは、動脈壁の脆弱性等に起因する先天的な血管壁が瘤状に変化したもの。大きさは1〜2mm程度の比較的小さなものから、30mmを超える大きなものまで様々である。

動脈瘤の血管壁は中膜を欠いている為に破綻しやすく、多くの脳動脈瘤はクモ膜下腔に存在するので、クモ膜下出血の最大の原因となる。

20%の確率で複数の動脈瘤が発見される。

◆ 好発部位

特に分岐の豊富なWillis動脈輪が好発部位となる。

・内頸動脈後交通動脈分岐部(IC-PC)

・前交通動脈(A-com)

・中大脳動脈第一分岐部(MCA)

・脳底動脈終末部(basilar top)

◆原因

先天的な中膜の欠損がある状態で内弾性板の断裂が加わり、そこに血圧の負荷が加わる事で嚢状に動脈瘤が膨らむと考えられている。また遺伝的要因も否定できず、脳動脈瘤の家族歴がある場合は発症の確率が高まるという研究結果もある。

◆症状

破裂しない限り、原則として無症状。

ただし内頸動脈に生じた脳動脈瘤は、瘤による圧迫で同側の動眼神経麻痺をきたす。また、最大径が2.5cm以上のいわゆる、巨大動脈瘤になると、動脈瘤の部位に応じた圧迫症状が起こる。

◆診断

・DSA、脳血管造影

・MRA

・3D-CTA(3D-CT angiography)

◆ 合併症

・クモ膜下出血

:年間1〜2%の割合で発症すると言われている。

◆ 治療

◇予防

脳動脈瘤の治療目的はクモ膜下出血の予防である。未破裂動脈瘤は破裂する可能性は低い(1%/年)ため治療しない事もある。脳卒中ガイドライン2004によるとクモ膜下出血の実に70%が脳動脈瘤が原因とされている。近年はMRAによって無症候性未破裂動脈瘤の発見頻度が高まったため、まずはこれについて述べる。動脈瘤の破裂のリスクは部位、サイズ、形状などによって異なることが知られている。日本脳ドック学会では、原則としては患者の余命が10〜15年以上見込め(目安としては70歳以下)、以下の条件を満たしたとき無症候性未破裂動脈は治療対象となるとしている。

;大きさが5mm以上の未破裂動脈瘤

;後方循環(椎骨動脈系)、前交通動脈、IC-PCなどの部位に存在する脳動脈瘤

;Dome/neck aspect比が大きい・不整形・ブレブを有するなど形態的特徴をもつ動脈瘤

また臨床上、

# 動脈瘤による脳神経、脳の圧迫症状が出ていること

# くも膜下出血の家族歴がある

# くも膜下出血発症後に見つかった脳動脈瘤

なども手術の適応とされる。

まずは喫煙習慣、大量飲酒習慣の是正、高血圧の治療を行い、半年〜1年毎に画像による経過観察を行う。そして適宜、開頭術(クリッピング)または血管内治療(コイリング)を行う。開頭術にはクリッピング困難時にトラッピング、親動脈近位部閉塞術を行う。それすら困難な場合は動脈瘤被包術(コーディング術、ラッピング術)などを考慮する。血管内治療は外科的治療のリスクが高い症例で選択されることが多く、高齢者や多発性動脈瘤で有利である逆にneckの広い動脈瘤や大型動脈瘤では再開通率が高く不利である。血管内治療においては治療後も不完全閉塞や再発などについての経過観察が必要で、開頭クリッピングも完全に成功したとしても再発や新生にてクモ膜下出血が20年間で12%認められるため経過観察は必要である。ISAT試験、CRAT試験では、クリッピングとコイリングの治療法の効果には大きな差がなかったとの報告があった。

◇くも膜下出血の対応

◆ 外部リンク

・[外部リンク] 日本脳卒中学会ホームページ:脳卒中治療ガイドライン2004

・[外部リンク] 脳ドックのガイドライン2008

◆ 関連

・脳神経外科学

・脳血管障害

・動脈瘤

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