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甲状腺癌(こうじょうせんがん、thyroid cancer)は、甲状腺に生ずる癌腫。病理組織型から大きく4つに分けられる。

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◆ 定義(概念)

甲状腺に生ずる悪性腫瘍のうち上皮由来のものをさす。甲状腺腫のうちの結節性甲状腺腫の1つである。

◆ 分類

・乳頭癌

:頻度は80%。硬い結節を持ち、表面に凹凸がある。病理学的には微細な石灰化(砂粒小体)をもつ。周囲のリンパ節転移が多い。腫瘍の成長は遅く、特に微小な腫瘍は倍加するのに数年を要する場合もある。早期治療を行えば予後は極めて良好。小さい腫瘍では95%以上の術後30年生存率を報告している施設もある。治療の第一選択は手術。時に放射線外照射、放射性ヨード治療、TSH抑制療法などが行われる。

・濾胞癌

:頻度は10〜15%。結節は比較的やわらかい。肺などに血行性転移が多い。早期治療を行えば予後は良好だが、画像診断や針生検で良性腫瘍と鑑別することが困難で見逃されやすい。治療の第一選択は手術。時に放射線外照射、放射性ヨード治療、TSH抑制療法などが行われる。

・未分化癌

:頻度は3〜5%。硬い結節を持ち、周辺部と癒着している。乳頭癌、濾胞癌を母地として発生する。比較的高齢者に多く、甲状腺腫が急速に増大する。27時間で腫瘍細胞が倍加する可能性があるというデータが報告されている。極めて悪性であり予後不良である。早期発見できたものは、抗癌剤、手術、放射線外照射を組み合わせた複合治療を行うが、腫瘍の増大が早いため早期発見できず緩和治療に移る場合が多い。放射性ヨード治療、TSH抑制療法は効果がない。

・髄様癌

:頻度は3〜5%。硬い結節を持ち、両葉に浸潤することも多い。家族性発症が見られる。傍濾胞細胞由来で多発性内分泌腺腫症として出現することが多く、褐色細胞腫の合併に注意が必要である。CEA、カルシトニンが上昇する。画像診断は困難な場合があるが、針生検で診断される。早期発見すれば、予後は比較的良好。治療の第一選択は手術。放射性ヨード治療、TSH抑制療法は効果がない。

・悪性リンパ腫

:橋本病を母地として発症する。橋本病患者で甲状腺腫が急速に増大した時は積極的に疑う。治療は悪性リンパ腫の組織型によって異なるが、放射線外照射、化学療法、もしくはその組み合わせを行う。放射性ヨード治療、TSH抑制療法は効果がない。早期発見すれば予後はおおむね良好。

◆ 原因

ほとんどわかっていない。遺伝子変異の影響も考えられている。

また、チェルノブイリ原子力発電所の事故で周辺の住人に甲状腺癌の患者が多発したことから、放射線に誘発されることが判明している。

◆ 疫学

甲状腺腫のうち、甲状腺癌の割合は約1/5である。40歳以上に多発し、男女比は1:4と女性に多い疾患である。未分化癌と髄様癌では男女比は1:1と差異が見られない。

◆ 症状

のどにしこりを触知する。それ以外には典型的な症状はないが、嗄声やのどの痛み、嚥下障害が見られることがある。

◆ 検査

・触診

:甲状腺腫の診断として行われる。

・超音波検査

:甲状腺腫の内部構造や被膜、石灰化像など非常に多くの情報が得られ、甲状腺癌の検査としてきわめて重要なものである。痛みを伴わず、簡便で無侵襲であり、安全な検査である。

・シンチグラフィ

:放射性ヨードやテクネチウムという放射性物質を注射し、腫瘍に集まった様子を専用のカメラで写す。腫瘍の位置や転移の有無などの情報を得ることが出来る。

・穿刺吸引細胞診

:甲状腺腫が良性か悪性かを鑑別するのに重要。注射針で甲状腺を刺し、陰圧をかけて細胞を採取し、顕微鏡で判定する方法が一般的。濾胞癌を除き、ほぼ確実に診断を確定できる。

・腫瘍マーカー

:診断よりもむしろ手術後の再発マーカーとして重要。

◆ 診断

触診、超音波、穿刺吸引細胞診を組み合わせて診断する。濾胞癌の場合、良性腺腫との鑑別は困難であり肉眼的に明らかな被膜浸潤や遠隔転移で発見されない限り細胞診、組織診では確定診断はほぼ不可能である。

◆ 治療

基本的に摘出術を行うが、1cm以下で症状のない微小乳頭癌では経過観察することもある。再発予防のためリンパ節廓清や放射性ヨード投与を行う。甲状腺を全摘した場合は一生甲状腺ホルモンを投与し続ける必要がある。甲状腺ホルモンを過量に投与して甲状腺刺激ホルモンを抑制し、再発を防止するTSH抑制療法を採用する場合もある。

・経過観察

:乳頭癌はときに成長が遅く、倍加するのに数年を要する場合がある。そのため、1cm以下の微小な乳頭癌の場合に限り、直ちに手術を行わず、経過観察をする場合がある。ただし、微小乳頭癌は未分化癌の母地になることが知られているので患者には周到なインフォームド・コンセントが必要である。

・手術

:乳頭癌に関して、全例甲状腺を全摘するべきだする意見と、小さい癌では部分切除で充分だとする意見が対立している。日本・ヨーロッパでは部分切除派が多く、アメリカでは全摘派が多い。近年部分切除派がアメリカでも影響を広めている。患者の追跡データによって小さい乳頭癌では部分切除も全摘も生存率に差がないことが指摘されたためである。また、リンパ節転移が多いため手術時に附属リンパ節を予防的に切除するべきだとする意見とその必要はないとする意見の対立がある。日本・ヨーロッパではリンパ節切除を推奨する専門家が多く、アメリカでは甲状腺全摘と強力な放射性ヨード治療を組み合わせればリンパ節の予防的切除は不要であるとする意見が根強い。

・放射性ヨード治療

:ヨードは海藻類などに多く含まれるミネラル栄養素であり、血液中に入ったヨードのほとんどは甲状腺組織によって吸収される。放射能を出すヨードを作ってこれを内服すれば、放射性ヨードは甲状腺組織に集まり、甲状腺組織へ選択的に放射線を吸収させることが出来る。甲状腺由来の癌細胞にヨードを吸収する性質が残っていれば、この方法でリンパ節・肺などに転移した癌細胞に放射線を加えることが出来る。一般に正常な甲状腺組織の方が甲状腺由来の癌組織よりヨードの摂取が強いので、この治療を行うためには健康な甲状腺を全摘しておく必要がある。日本では主として転移が証明されている場合か強く疑われる場合に使用することが多いが、アメリカでは転移が証明されていない場合にも予防的に行われることが多い。この方針は近年見直されつつある。

・TSH抑制療法

:甲状腺ホルモンが不足すると下垂体から甲状腺刺激ホルモン(TSH)が分泌され、甲状腺にもっと働くように信号を送る。逆に甲状腺ホルモンが過剰な時はTSHは分泌されず、甲状腺は刺激を受けない。TSHが大量に分泌されると乳頭癌や濾胞癌は腫瘍の成長が早まることが知られている。このため、甲状腺ホルモンを過量に投与し、TSHを抑制することによって甲状腺癌の成長を抑制する治療方法がある。既に切除出来ない転移が証明されている場合、転移の成長を抑制するのに有効である。アメリカでは、転移が証明されていなくても、すべての甲状腺癌患者に予防的にTSH抑制療法を採用するべきだという意見が根強い。ただし、すべての甲状腺癌に等しく有効であるわけではなく、骨粗鬆症のリスクもあるため、早期手術できた例や予防的リンパ節切除を行った例では、転移が証明されるまでは、必ずしも必要ではないと考える専門家もいる。

・化学療法

:抗癌剤を使用する化学療法は、一般に健康な組織に近い腫瘍には効果が低く、健康な組織に遠い腫瘍には効果が高い。悪性度の低い乳頭癌や濾胞癌は、比較的健康な組織に近く、抗癌剤の効果は低い。未分化癌は逆に悪性度が強すぎて抗癌剤の効果が低い。甲状腺由来の悪性リンパ腫にはR-CHOPなどの免疫化学療法が奏功する場合がある。

・放射線外照射

:体外から局所的に放射線を照射する治療方法である。手術の補助療法、転移の増殖抑制などにしばしば利用される。

・その他の治療

:外科的切除の難しい転移巣の腫瘍縮小を目的に、局所的にエタノールを注入する経皮エタノール注入療法(PEIT)が用いられることがある。その他多くの実験的治療が現在開発中である。

・集学的治療

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